Содержание:
- Нормативно-правовая база
- В каких случаях нужна выписка из медкарты
- Правила оформления выписки из медкарты
- Условия выдачи выписки из амбулаторной медкарты
- Система учета выданных медицинских справок
- Сроки выдачи выписки из амбулаторной карты
- Ответственность медработников за предоставление выписки из амбулаторной карты
Официальное подтверждение пройденного лечения и сведения о здоровье пациента в виде выписки из его амбулаторной карты просят предоставить по месту работы/учебы и в другие инстанции. Документ выдается после оказания платных медуслуг и по запросу родственников в случае смерти больного. Каждый врач и фельдшер, работающий в ФАПе, обязаны знать правила оформления медицинской выписки, условия и сроки ее предоставления.
Нормативно-правовая база
Порядок выдачи выписки из амбулаторной карты регламентирует Приказ Минздрава № 972н, действительный с 01.01 2021. Его практически дублирует другой законодательный документ – принятый на полгода раньше Приказ № 789н с условиями и сроками предоставления меддокументации и справок. Однако медицинские работники чаще ссылаются именно на Приказ № 972н, так как он более подробно рассматривает оформление выписок и условия их выдачи пациентам либо их законным представителям.
Пациенты часто требуют выдать оригинальную амбулаторную карту. Ранее медики объясняли отказ Письмом Минздрава № 734/МЗ-14, хотя этот документ носит лишь рекомендательный характер. Теперь же передача медкарты в руки пациенту официально запрещена п. 3 действующего приказа. Для предоставления медицинской информации достаточно предъявить по месту требования выписку из амбулаторной карты или ее копию.
В каких случаях нужна выписка из медкарты
Выписку из амбулаторной карты нередко требуют по месту учебы пациента при оформлении академотпуска или в качестве уважительной причины отсутствия на протяжении 28 дней. Справку можно предоставить на рабочем месте, если больному рекомендуется снизить физическую нагрузку или надо объяснить прогул. Заключение врача, основанное на данных из медкарты, могут потребовать родственники умершего пациента. Такой документ нужен и при прохождении медкомиссии по направлению из военкомата, при трудоустройстве в МВД и пенитенциарные учреждения. Справка со сведениями о здоровье нужна при оформлении визы для выезда в другую страну или продления сроков нахождения иностранца на территории РФ.
Выписку из амбулаторной карты можно отдать самому пациенту или его законному представителю. Как правило, это кто-то из близких родственников. Выписку из медкарты умершего человека могут потребовать правоохранительные органы или отдел контроля качества и безопасности меддеятельности.
Содержание справки
В выписке допустимо указать следующие сведения о здоровье пациента:
- дату обращения пациента в ЛПУ;
- результаты лабораторных/инструментальных исследований, установленный диагноз (или отсутствие конкретного заболевания), проведенные лечебные мероприятия;
- информацию о состоянии здоровья для оформления путевки в санаторий-профилакторий;
- данные о профосмотре и сделанных прививках;
- факт проведения медосмотра, диспансеризации, диагностики/лечения и медицинского освидетельствования;
- освобождение от работы и/или учебы, ограничения по отдельным видам деятельности;
- запись о сдаче донорской крови для освобождения от работы в день обследования и забора биологической жидкости;
- присутствующие у пациента показания/противопоказания для проведения диагностических/лечебных мероприятий;
- сведения о контактах с инфекционными больными и т. д.
Выписка с заключением лечащего доктора или решением врачебной комиссии выдается после медицинского освидетельствования, плановой диспансеризации или медобследования пациента. Заключение содержит краткий перечень диагностических/лечебных процедур, включая лекарственную терапию, а также результаты лечения. В отличие от справки, которая фактически констатирует состояние пациента и проведение медицинских манипуляций, врачебное заключение дополнительно содержит ряд рекомендаций. Важно, чтобы в документе был подтвержденный диагноз, выводы о необходимости санаторно-курортного лечения, ограничении физической активности и учебных нагрузок. В случае летального исхода указывают результаты вскрытия и причину смерти больного.
Правила оформления выписки из медкарты
Действующий закон разрешает произвольную форму выписки из амбулаторной карты. Ранее требовалось оформление бланка 027/у. Многие врачи по привычке и сейчас пользуются этой формой, однако она необязательна. Некоторые учреждения используют собственный формат справок. Они заполняются как эпикриз после проведенного лечения с
указанием диагноза по МКБ и исхода болезни.
Исключение – выписки из амбулаторных карт онкобольных. В этом случае справка оформляется строго по форме 027-1/у. Это прописано в Приказе Минздрава № 135 с регламентом совершенствования системы ракового госреестра.
Вне зависимости от формата оформления в выписке из медкарты необходимо указать:
- Ф. И. О. пациента;
- номер полиса ОМС;
- диагноз;
- результаты лабораторных/инструментальных исследований;
- сопутствующие патологии;
- даты обращения за медпомощью, проведенных обследований, окончания лечения.
Указанная информация должна быть правдивой и в точности соответствовать данным в амбулаторной карте пациента. Выписку можно оформить на бумажном носителе или в виде цифрового документа. По просьбе больного электронную версию распечатывают.
Особые моменты оформления медицинских выписок:
- бумажные справки, выданные фельдшером/акушеркой, заверяются подписью и личной печатью медика, а также штампом медорганизации. Важно, чтобы название ЛПУ хорошо отпечаталось;
- на бумажном заключении необходимо поставить штамп ЛПУ, подписи и личные печати врачей, участвующих в составлении медзаключения, и руководителя медицинской организации;
- электронные справки/заключения формируются посредством использования информсистемы ЕГИСЗ и высылаются в личный кабинет на портале «Госуслуги»;
- на справках, выданных психиатрическими/наркологическими подразделениями и ЛПУ по борьбе с ВИЧ, ставят печати без указания направления меддеятельности. Исключение – случаи, когда пациенту надо предоставить справку именно из этой медорганизации.
Условия выдачи выписки из амбулаторной медкарты
Право на получение медицинской справки, содержащей данные из медкарты пациента, обеспечивает Закон № 323-ФЗ. Для этого необходимо отправить письменный запрос на имя главврача ЛПУ. В заявке указывают следующую информацию:
- Ф. И. О. больного, его паспортные данные и место проживания;
- номер телефона, почтовый адрес или email для обратной связи;
- название меддокумента, данные из которого необходимы в выписке;
- пожелания относительно интересуемой информации (сроки и методы лечения, прививки, общее состояние здоровья и т. д.);
- предпочтительный способ получения выписки;
- дата запроса, подпись заявителя.
Если заявку оформляет законный представитель больного, нужно предъявить удостоверение личности и документ, закрепляющий его статус. Это может быть выписка о бракосочетании, заранее подписанная больным доверенность или свидетельство о рождении/усыновлении (родителям, детям пациента).
Запрос с требованием выдачи выписки из амбулаторной карты передается лично или с доверенным лицом в ЛПУ, конкретно в службу работы с корреспонденцией. Заявку можно отправить заказным письмом или сообщением на электронный адрес медучреждения.
Медицинскую выписку вправе получить пациент от 15 лет. Если в амбулаторной карте содержится диагноз «наркомания», до 16 лет выписку выдают его родителям/опекунам или представителям соответствующих госслужб.
Система учета выданных медицинских справок
Для учета выдачи выписок из амбулаторных карт пациентов медработники обязаны вести специальный журнал. В нем указывают:
- тип выданного документа – выписка из амбулаторной карты, справка или врачебное заключение;
- Ф. И. О. заявителя, указанный в заявке email или фактический адрес;
- число/месяц/год поступления запроса и выдачи документа (отправки на email в случае оформления электронной выписки);
- период, за который предоставлены медицинские данные (сроки лечения);
- инициалы и должность медработника, выдавшего справку;
- подпись получателя выписки или отметка о пересылке электронного документа.
Такие же данные фиксируются в медкарте пациента. Параллельно с запросом на предоставление выписки заявитель может потребовать просмотреть амбулаторную карту. Этот момент должен быть отражен в запросе. В медкарте и учетном журнале необходимо проставить дату и время возврата документа. Ознакомление с оригиналом медицинской документации осуществляется в присутствии ответственного медработника. Порядок этой процедуры содержится в Приказе Минздрава № 1050н.
Сроки выдачи выписки из амбулаторной карты
В Приказе № 972н указано, что справки и медзаключения выдаются/отсылаются в течение трех дней после окончания периода, информация о котором указана в выписке. Справку с указанием причины смерти и диагноза выдают уполномоченному представителю погибшего пациента в день обращения с запросом. Если заявитель желает одновременно получить выписку и просмотреть амбулаторную карту, то на это потребуется до десяти дней.
Ответственность медработников за предоставление выписки из амбулаторной карты
При оформлении справок и врачебных заключений медработник обязан соблюдать следующие требования:
- указывать только достоверную информацию;
- предоставлять выписку из медкарты живого пациента ему самому или законному представителю при наличии подтверждающих статус документов;
- грамотно оформлять выдаваемые справки.
Выписка из медкарты приобретает юридическую силу, когда на бланке укажут данные ЛПУ, поставят подписи и печати. Если выяснится, что на справке поставлена поддельная печать/штамп или в ней изложена заведомо ложная информация, выдавший его медик будет привлечен к уголовной ответственности за подделку документов. По ст. 327 Уголовного кодекса ему грозит штраф до 80 тыс. руб., до 480 часов обязательных работ, до четырех лет принудительных работ или, в крайнем случае, до четырех лет тюремного заключения.
Оформление и выдача выписки с медицинскими сведениями из амбулаторной карты – рутинная процедура для практикующих врачей. Сложности вызывают отсутствие стандартного образца для формирования справок, недостаток у медиков навыков работы с электронными документами и периодические сбои в работе ЕГИСЗ. Во избежание судебных разбирательств «Академия профессиональных стандартов» рекомендует включить в план периодической аккредитации тренинги по электронному документообороту и грамотному заполнению меддокументации. Занятия проводятся в онлайн-режиме, по желанию личный куратор составит индивидуальный график обучения. За курсы гарантированно начисляются баллы НМО. Чтобы узнать об актуальных предложениях, бесплатно позвоните по указанным на сайте телефонным номерам или оставьте сообщение в мессенджере WhatsApp.
