Содержание:
- Для чего нужны медицинские карты в стационаре
- Общие правила ведения карты
- Заполнение лицевой части карты
- Оформление карты в приемном отделении
- Оформление осмотров заведующего
- Формулировка и обоснование диагноза
- Оформление записей о консультациях
- Записи консилиумов
- Ведение дневников
- Переводной и этапный эпикриз
- Температурный лист
- Выписной эпикриз
- Посмертный эпикриз
Документ, установленный приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 и оформляемый при поступлении пациента на госпитализацию, называется медицинской картой стационарного больного. Это основное документальное доказательство проведения диагностики, лечения, реабилитации и профилактики. Заполнение медицинской карты стационарного больного входит в обязанности лечащего врача и среднего медицинского персонала. В документе описывают динамику общего состояния пациента в течение лечебного процесса. О тонкостях заполнения медицинских карт расскажем в статье.
Для чего нужны медицинские карты в стационаре
Заполнение медицинской карты позволяет решать несколько задач:
- фиксировать состояние стационарного больного на момент прибытия в ЛПУ и в процессе получения лечения;
- документировать реакции пациента на проводимые манипуляции, включая аллергии на лекарственные средства;
- организовывать взаимодействие между лечащим врачом и остальным медицинским персоналом;
- обеспечивать запись хронологии лечения на случай проведения медицинской экспертизы, при просьбе передачи информации в правоохранительные органы и суды, а также при выдаче справок.
К документу прикладывается согласие на обработку персональных данных и проведение лечения.
Общие правила ведения карты
Оформление карты проводится по форме № 003/у. Вся медицинская документация должна заполняться аккуратным, разборчивым почерком и четко соответствовать образцу. Во время заполнения запрещено использовать корректор или заклеивать ошибочные записи. Чтобы исправить неточность, необходимо зачеркнуть ее одной линией, написать «запись ошибочна» и расписаться. Помимо этого, необходимо:
- выполнять записи как можно быстрее после медицинских манипуляций;
- соблюдать юридическую грамотность;
- проставлять точное время и дату наблюдения за стационарным пациентом;
- при оформлении использовать медицинскую терминологию, понятную пациенту, если это не искажает смысла записи;
- использовать только общепринятые сокращения.
Заполнение лицевой части карты
Лицевая, или титульная, часть карты заполняется при поступлении пациента в приемное отделение стационара медицинской сестрой. В ней указывают:
- наименование учреждения и отделения;
- данные паспорта, серию и номер медицинского полиса, дату рождения, адрес фактического проживания, место работы и занимаемую должность;
- дату и время поступления на стационарное лечение, цель госпитализации, направившее ЛПУ, предварительный диагноз;
- контактные данные близких.
Оформление карты в приемном отделении
В зависимости от условия поступления в стационар карта заполняется по-разному. Если пациент направлен на плановую госпитализацию, врач должен провести осмотр в течение двух-трех часов. Больные в экстренной ситуации должны быть осмотрены немедленно после поступления.
В карту необходимо вписать дату, время осмотра и краткий перечень выявленных данных, имеющих клиническое значение. В этот раздел вносят информацию об индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов или их компонентов, за исключением тех случаев, когда пациент не может предоставить эти данные.
Врач приемного отделения при поступлении на стационарное лечение больных с травмами должен записать условия, при которых пациент получил повреждение. При отсутствии врача приемного покоя медицинскую карту оформляет дежурный врач.
Примечание. Если больной поступил в угрожающем жизни состоянии, лист осмотра заполнять не нужно, а пациента необходимо перевести в отделение реанимации. При состояниях, приведших к смерти, также оформляется история болезни с описанием полного объема оказанной помощи с соблюдением хронологии. В документе обязательно указывают предположительный диагноз.
Оформление осмотров заведующего
Заведующий отделением осматривает больных, проходящих плановое стационарное лечение, не позднее чем на третий день с момента их поступления. При экстренной госпитализации или тяжелых состояниях пациенты проходят осмотр в день поступления.
Затем медицинский осмотр проводится не реже одного раза в 10 дней, а также внепланово, если у больного:
- ухудшилось состояние;
- возникли осложнения основного заболевания;
- возникла необходимость продлить лист нетрудоспособности.
Манипуляцию также обязательно проводят при выписке пациента.
Формулировка и обоснование диагноза
Диагноз необходимо написать на первой странице карты не позднее трех рабочих дней с момента госпитализации пациента. В нём нужно поставить дату заключения и заверить подписью врача. Если позже диагноз оказался уточнен или изменен, его фиксируют в этой же графе. При этом лечащему врачу следует указать дату постановки нового диагноза и расписаться.
Для обоснования выявленного заболевания требуется составить подробный перечень жалоб пациента в порядке значимости, уточнить информацию из анамнеза, вписать результаты дополнительных медицинских исследований.
Когда стационарному пациенту предстоит выписка, лечащий врач формулирует заключительный диагноз согласно международной классификации болезней. Он должен включать все возникшие во время терапии осложнения и сопутствующие заболевания.
Оформление записей о консультациях
Если лечащий врач направляет больного на консультацию к другому специалисту, в карту вносят дату и время проведенного осмотра, фамилию, инициалы и должность консультанта. Врач узкой специализации вписывает в документ подробные рекомендации по стационарному лечению.
Записи консилиумов
Протокол консилиума также должен быть вложен в медицинскую карту стационарного больного. В нём необходимо проставить дату и время мероприятия, фамилии председателя и всех участников, их специальности и должности. В документ также вносят:
- причины проведения консилиума;
- объективную оценку статуса стационарного больного, диагноз и рекомендации;
- заключение, подписанное всеми членами комиссии, – если их мнения не совпадают, каждое записывается отдельно и дополняется кратким обоснованием.
Ведение дневников
Дневник стационарного больного, который также прилагается к медицинской карте, ведет и подписывает лечащий врач. Осмотр проводится не реже трех раз в неделю, а также в случае необходимости. В документе отмечают:
- дату и время осмотра;
- текущие жалобы;
- динамику состояния;
- клинически значимые результаты исследований.
Переводной и этапный эпикриз
Переводной эпикриз заполняется только при направлении пациента в другое отделение. Бумагу оформляет лечащий врач. Он должен указать фамилию, имя и отчество больного, дату рождения, дату поступления в стационар, диагноз, причину перевода и поставить свою подпись.
Этапный эпикриз – это заключение, отражающее динамику состояния больного в сравнении с исходными клиническими показателями. Документ заполняет лечащий врач совместно с заведующим отделением. Этапный эпикриз составляется не реже одного раза в 15 дней. В него вносят:
- оценку состояния и результатов исследований;
- клинический диагноз;
- решение о тактике лечения и прогноз;
- уточнение «экспертного анамнеза»;
- лист назначений.
Документ оформляется разборчивым почерком, в нём указывают, когда были назначены или отменены лекарства. Описание препаратов должно включать дозу, кратность приема и способ введения. Наименование препарата записывается на латинском языке.
Примечание. Если при лечении используется одновременно от 5 лекарственных средств, заведующий обязан заверить лист назначений собственной подписью.
Температурный лист
Ведение температурного листа осуществляется медицинской сестрой. После заполнения его прикрепляют к карте стационарного больного. Температурные показатели измеряют 2 раза в день. В лист вносятся также данные о пульсе, частоте дыхания и т. д.
Выписной эпикриз
Выписной эпикриз оформляется при завершении лечения пациента. В нём должна содержаться информация об истории госпитализации, диагнозе и его обосновании, проведенном лечении и его результатах.
При оформлении документа требуется заполнить:
- паспортные данные больного;
- дату поступления и выписки из медицинского учреждения;
- раздел с оценкой текущего состояния и перечень жалоб при поступлении.
В выписном эпикризе также нужно отметить выраженность функциональных нарушений, результаты исследований, динамику показателей анализов и заключительный диагноз. Если стационарному пациенту провели операцию, необходимо указать дату и вид хирургического вмешательства, способ анестезии, список осложнений.
В эпикризе нужно описать статус больного на момент выписки, динамику состояния в процессе лечения. В документе фиксируют дату открытия и закрытия листка нетрудоспособности, дату выхода на работу.
Если проводилась врачебная комиссия, в медицинской карте должны быть обозначены дата и время мероприятия, заключение по его итогам.
В выписной эпикриз вносят рекомендации по дальнейшей тактике лечения пациента. Для этого врач записывает название лекарственного препарата на русском языке, форму выпуска, разовую дозу, кратность приема, длительность курса. Наименование медикаментозного средства записывают в форме международного непатентованного названия препаратов (МНН) или – при его отсутствии – согласно группированному названию. В редких случаях, например при непереносимости вспомогательных компонентов препарата, может использоваться торговое название определенного средства.
Выписной эпикриз распечатывают в виде двух копий, одна из которых передается на руки больному, другая – вставляется в карту. При получении выписки пациент должен расписаться за то, что ознакомился с документом.
Посмертный эпикриз
Если поступивший на госпитализацию пациент по какой-либо причине умер, врач приемного или реанимационного отделения, лечащий врач и специалист профильного отделения вместе заполняют посмертный эпикриз.
В него заносят историю госпитализации в кратком виде, изменение симптомов и статуса, данные исследований, предположительную причину смерти. Диагноз дополняется патолого-анатомическим заключением и эпикризом не позднее чем через 10 дней. Если заключения расходятся, указываются вид и причина расхождения.
Карту стационарного больного заводят на каждого пациента, поступившего в ЛПУ. От того, насколько корректно оформлены записи, нередко зависит эффективность лечения. Пройти курсы повышения квалификации и научиться алгоритму заполнения медицинской карты стационарного больного можно в «Академии профессиональных стандартов». Наши врачи с огромным опытом расскажут, как правильно вносить данные и продемонстрируют примеры ведения документации.
