Содержание:
- Понятие медицинской документации
- Кто может быть ознакомлен с медицинской документацией?
- Основание для ознакомления с медицинской документацией
- Сроки регистрации запроса
- Помещение для ознакомления пациента с медицинской документацией
- Порядок передачи документов пациенту
- Как зафиксировать ознакомление пациента с медицинской документацией
- Вопросы-ответы
С 01.03.2022 вступили в силу изменения в порядке просмотра пациентом или его родственниками медицинской документации. С этого времени близкие люди вправе узнать диагноз пациента и другую мединформацию в случае его смерти и даже когда он жив. Ознакомление с врачебной тайной больного осуществляется в определенных условиях, которые должны быть зафиксированы приказом главврача ЛПУ.
Ранее порядок изучения пациентом или его родственниками медицинской документации регламентировал приказ № 425н, подписанный главой Минздрава в 2016 году. Согласно этому законодательному акту, близкие могли ознакомиться с медкартой больного только по его согласию. В случае гибели пациента и подозрения на врачебную ошибку им было практически невозможно добиться просмотра медицинской документации. В итоге начиналось судебное разбирательство, которое часто длилось несколько лет.
В 2020 году произошли первые изменения. Российский Конституционный суд дал родственникам умерших пациентов разрешение на ознакомление с их историей болезни, если при жизни они не запретили разглашать эти сведения. Минздрав также утвердил это право, издав приказ № 1050н. Однако в нём используется формулировка с совершенно другим смыслом – «в том числе после гибели больного». Иными словами, близкие живого/умершего пациента в любой момент могут потребовать от ЛПУ медицинскую документацию, содержащую врачебную тайну. В приказе отмечено, что он не нарушает основополагающие в здравоохранении положения закона № 323-ФЗ.
Понятие медицинской документации
В утвержденном Минздравом 22.01.2001 приказе № 12 прописано, что к меддокументации относятся все бумажные/электронные формы, составленные медработниками и содержащие данные о предоставленных медуслугах. По этим документам можно сделать вывод об исходном состоянии пациента и изменениях вследствие проведенных медицинских манипуляций. Это может быть амбулаторная карта из поликлиники, результаты обследования, выписка с диагнозом, история болезни, которую ведут во время стационарного лечения. При необходимости близкие могут запросить медкнижку с работы больного родственника, записи о вызове скорой помощи или ранее полученные им выписки для посещения санатория или бассейна.
При предоставлении медицинской документации медработники обязаны соблюдать врачебную тайну. Как правило, без требования не подлежат огласке данные диагностических исследований, установленный пациенту диагноз и назначенное лечение, включая лекарственную терапию, описание оперативных вмешательств, физиопроцедуры и реабилитационные мероприятия.
Разглашение некоторых данных может повлечь крайне негативные события в жизни пациента. Например, сообщение врача о бесплодии женщины, указанном в медицинской документации, может разрушить отношения со свекровью, а в некоторых семьях чревато разводом. ВИЧ-инфицированного могут уволить, даже если он добросовестно принимает ретровирусные препараты, а ничтожно малая концентрация вируса не создает для коллег никакой угрозы даже при контакте с кровью пациента.
Медперсонал должен действовать крайне осторожно и строго соблюдать действующие законы в плане разглашения медтайны пациентов. В противном случае их могут оштрафовать на сумму до 350 тыс. руб., отозвать лицензию на 3–6 лет, уволить или в порядке уголовного судопроизводства арестовать на срок до пяти лет.
Кто может быть ознакомлен с медицинской документацией?
Согласно закону № 1050н, меддокументацию для просмотра можно предоставить:
- собственно больному;
- супругу/супруге, если предоставлено доказательство заключения брака;
- родителям пациента, включая случаи усыновления;
- детям, включая случаи официального усыновления;
- дедушкам и бабушкам, внукам;
- сестрам/братьям;
- лицам, указанным самим пациентом.
Все эти люди, кроме самого пациента, становятся законными представителями. Каждый из них может отправить запрос на предоставление меддокументов, только если больной письменно не оформил запрет. Например, пациент желает, чтобы о его состоянии знала только сестра. В заявлении на просмотр медицинской документации нужно указать Ф. И. О. человека, выбранного в качестве официального представителя пациента.
Если пациент при жизни запретил сообщать сведения о своем состоянии либо представитель не одобряет огласку медданных, то близкие родственники не вправе требовать от врачей мединформацию о больном. Чтобы у врача было официальное подтверждение правильности такого решения, рекомендуем заранее обсудить этот момент с пациентом. Эта мера предосторожности может потребоваться перед проведением операции, при лечении онкологического заболевания.
Основание для ознакомления с медицинской документацией
Больной может потребовать просмотра своей медкарты, если хочет сопоставить прописанное в медицинской документации лечение и фактически проведенные манипуляции, ознакомиться с результатами анализов и убедиться в озвученном врачом диагнозе. Законные представители нередко желают просмотреть медицинскую документацию умершего родственника, чтобы предоставить в суде доказательства допущения врачебной ошибки. В любом случае для ознакомления требуется оформить письменный запрос на бумаге или в электронном формате. В документе следует указать:
- Ф. И. О. и адрес проживания больного, чьи медданные требуется огласить;
- Ф. И. О. заявителя – родственника / законного представителя;
- данные удостоверения личности заявителя – номер/серия паспорта, дата выдачи документа и наименование выдавшего отдела МВД;
- уточняющие данные из документа, заверяющего полномочия заявителя, – свидетельство/справка из ЗАГСа о заключенном с пациентом браке или свидетельство о рождении/усыновлении с указанием серийного номера документа, даты выдачи и полного названия выдавшей госорганизации;
- период лечения больного в амбулаторном/стационарном ЛПУ, за который необходимо предоставить медицинскую документацию;
- контакты для обратной связи – номер телефона и/или электронную почту.
Письменный запрос в виде бумажного заявления можно отправить в ЛПУ по «Почте России» или доставить лично в отдел медучреждения, которое занимается обработкой входящих писем. Электронный запрос направляется на email медорганизации. Контакты для связи можно узнать на официальном сайте ЛПУ.
Сроки регистрации запроса
На регистрацию поступившего запроса на просмотр медицинской документации медучреждению отводится один день. Выходные и праздники не учитываются. Документу присваивается регистрационный номер. Представитель ЛПУ обязан связаться с заявителем на следующий день и сообщить регистрационный номер заявки. Запрос утверждает руководство ЛПУ: главврач, его заместитель.
В последующие два дня представитель ЛПУ, обычно это сотрудник отдела обработки корреспонденции, озвучивает отправившему запрос дату ознакомления с медкартой или историей болезни пациента. Согласно действующему Порядку, это должно произойти в ближайшие пять дней с момента назначения даты предоставления меддокументов о пациенте. Со дня подачи заявки до просмотра медицинской документации должно пройти не больше десяти дней. Ранее на это отводилось 30 дней, что сильно затягивало процесс ознакомления с мединформацией о болезни пациента.
Помещение для ознакомления пациента с медицинской документацией
Согласно прописанному в законе № 1050н Порядку, предоставление медицинских данных пациенту или родственнику проходит в рамках ЛПУ, в котором он получал/получает лечение. Процедура осуществляется с учетом рабочего графика медучреждения. На ней присутствует работник, назначенный руководством ЛПУ ответственным за выдачу медицинской документации для просмотра.
В предыдущих правилах (приказ № 425н) указано, что для проведения процедуры ознакомления необходимо организовать помещение и утвердить график его работы в соответствии с почасовой деятельностью медицинской организации. Приказ допускал, что в этой комнате медики могли вести и другую меддеятельность, связанную с лечением пациентов. В новом приказе таких уточнений нет, поэтому обратимся к другим документам. В действующем СанПиН 2.1.3678-20, проверочном листе качества/безопасности меддеятельности (актуальный с 19.02.2022 приказ Росздравнадзора № 1185) прописано, что в медорганизации должно быть помещение, необязательно обособленное, для проведения ознакомления пациентов и их родственников с медицинской документацией. Это особенно важно для небольших медучреждений с малым охватом пациентов, для которых обустройство отдельного помещения будет невыгодно с экономической точки зрения.
Просмотр пациентами и их родственниками медицинской документации можно проводить в любом помещении, стандарт оснащения которого не противоречит присутствию в нём посторонних лиц. Это может быть кабинет зав. отделением или ординаторская. Понятно, что в перевязочном кабинете или процедурной необходимо неукоснительно соблюдать требования по антисептике, а потому эти помещения должны использоваться строго по назначению.
Порядок передачи документов пациенту
Процесс предоставления заявителю медицинской документации в бумажном или электронном формате осуществляется по следующему плану:
- пациента или заявителя в лице родственника или законного представителя устно предупреждают, что с выданной медицинской документацией следует обращаться бережно, чтобы не повредить указанные в ней данные;
- только после этого медработник передает документы пациенту для просмотра;
- заявитель может досконально изучать записи в медкарте и делать выписки. По времени он ограничен лишь графиком работы медучреждения. Ни в коем случае нельзя оставлять пометки на бумажных документах;
- если пациент или его близкий человек хочет снять копии предоставленных меддокументов, необходимо обсудить с руководством клиники возможность воспользоваться ксероксом.
В предыдущем Порядке ознакомления пациента с меддокументами, содержащими информацию о его состоянии здоровья, указана необходимость вести журналы предварительной записи и учета работы помещения. В новом приказе № 1050н такие требования отсутствуют. Однако медорганизации следует руководствоваться актуальным списком отчетно-учетной документации. Каждый медработник ЛПУ обязан знать перечень и правила заполнения журналов в соответствии с занимаемой должностью.
Для повышения осведомленности в законодательстве здравоохранения рекомендуем записаться на курсы в «Академии профессиональных стандартов». Эксперты по нормативно-правовой базе расскажут об актуальных законах и полном списке медицинской документации, обязательной к заполнению. Занятия проходят в онлайн-формате, тренинг можно включить в план периодической аккредитации. Обучение в нашем образовательном центре поможет избежать штрафов при проведении контрольных проверок.
Порядок ознакомления с электронной меддокументацией
Цифровые записи о состоянии здоровья, обследовании и лечении пациента просматриваются по такому же принципу, что и бумажные аналоги. Важно исключить случайное удаление данных в электронной медицинской документации. Допускается, чтобы ответственный сотрудник ЛПУ сделал копии необходимых для ознакомления цифровых меддокументов и заверил их у руководства ЛПУ.
Как зафиксировать ознакомление пациента с медицинской документацией
Факт ознакомления с историей болезни или другими медданными о состоянии больного необходимо зафиксировать в предоставленной для просмотра медицинской документации. Установленный Порядок требует, чтобы эта запись содержала:
- дату передачи запроса в медучреждение;
- дату ознакомления с предоставленной ответственным лицом медицинской документацией;
- Ф. И. О., должность ответственного медработника;
- Ф. И. О. лица, ознакомившегося с медицинской документацией.
Запись заверяют подписью ответственного за просмотр медработника. В медицинской документации, составленной в электронном формате, необходимо также оставить соответствующую запись и поставить квалифицированную цифровую подпись.
Порядок ознакомления с историей болезни пациента, пребывающего в стационаре
Если пациент в данный момент находится на лечении в стационарном отделении больницы, включая дневные стационары, необходимо составить запрос и заверить его подписью руководителя этого подразделения ЛПУ. Процедуру ознакомления с медкартой проводят непосредственно в том отделении, где пребывает больной. Это ограничение нацелено на предотвращение распространения инфекционных заболеваний в рамках лечебного учреждения. Медицинскую документацию показывает зав. отделением. Сторонний ответственный работник не нужен, но пометку в медкарте с указанием обязательных пунктов надо сделать.
Порядок ознакомления амбулаторного пациента с меддокументацией
При оказании медпомощи на приеме в поликлинике или во время врачебного визита на дом пациент вправе сразу попросить медика ознакомить его с записями в медицинской документации. В этом случае не нужно оформлять запрос, отказ неприемлем. Медработник вправе продемонстрировать записи, сделанные во время амбулаторного приема или посещения на дому. Обязательно надо сделать отметку в медкарте об ознакомлении больного с мединформацией.
Вопросы-ответы
Обязана ли медорганизация отправлять медицинскую документацию по почте?
ЛПУ не обязано и не имеет права пересылать медицинские карты и другие меддокументы заявителю. Вся документация о пациенте хранится в медучреждении! На требование получить медицинскую информацию по почте главврач должен ответить в электронном сообщении: «Порядок ознакомления с меддокументами прописан в приказе Минздрава № 1050н, вступившем в силу с 01.03.2022. Для просмотра необходимой информации вы можете явиться по адресу (указать адрес ЛПУ) такого-то числа в … часов … мин. (указать время)».
Пациент не явился в назначенный срок. Что делать?
В этом случае ЛПУ не нарушило потребительские права пациента, получавшего медуслуги. Клиника не несет ответственности за несостоявшийся просмотр медицинской документации.
Как обязано реагировать ЛПУ, если в запросе указаны не все данные?
Медорганизация не обязана предоставлять медицинские документы для просмотра, если заявитель оформил запрос в форме претензии или указал не все данные, указанные в приказе № 1050н. Заявителя следует оповестить о несоответствии его заявки действующему Порядку и предложить грамотно переоформить запрос.
Должна ли медорганизация предоставлять какие-либо справки в ответ на запрос?
Выдачу справок и заключений регламентирует приказ № 972н, принятый 14.09.2020. В правилах ознакомления с меддокументацией такой обязанности нет.
В каких случаях ЛПУ может предоставить медицинскую документацию без одобрения пациента или его официального представителя?
Все эти случаи описаны в ч. 2. ст. 13 федерального нормативно-правового документа № 323-ФЗ.
Приказ № 1050н с правилами предоставления медицинской документации действителен до 01.03.2028. Именно этим законодательным актом должны руководствоваться медработники при принятии решения о предоставлении мединформации для просмотра самому пациенту или его родственникам. Знание актуальных законов убережет врачей и ЛПУ от судебных разбирательств и штрафных санкций.
