Новый стандарт лечения цирроза печени

Содержание:

1. Что включает в себя новый стандарт лечения цирроза печени
2. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
3. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
4. Лекарственные препараты для лечения цирроза

При составлении комплекса диагностических исследований и лечении цирроза печени врачи опираются на подробные Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Общества по изучению печени. С 31.01.2023 назначенные взрослым больным лечебно-диагностические мероприятия должны соответствовать стандарту, изложенному в приказе № 810н. Документ обязаны изучить не только гастроэнтерологи, но и рядовые терапевты поликлиник и стационарных отделений больниц.

Что включает в себя новый стандарт лечения цирроза печени

В приказе МЗ № 810н изложены коды различных типов цирроза печени и ассоциированных с ним осложнений по МКБ X, например, портальной гипертензии (К 76.6) и неклассифицированной печеночной недостаточности (К 72). Далее в таблицах приведены лабораторные и инструментальные диагностические исследования со средними показателями частоты/кратности их назначения. Таким же образом перечислены лечебные манипуляции и обследования, которые проводятся для контроля состояния пациента.

В заключении представлен перечень медикаментозных препаратов, применяемых при лечении цирроза. Помимо кодов, групп и конкретных лексредств, Минздрав указал средние суточные/курсовые дозировки. В приказе представлены только препараты, разрешенные к применению на территории России. Также имеется оговорка о лечебном питании.

Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

Первичную консультацию больных с подозрением на цирроз проводят терапевты или семейные врачи в амбулаторных условиях. В идеале пациент самостоятельно или по направлению обращается к гастроэнтерологу. В квалификационных требованиях (приказ № 707н) нет специальности гепатолог.

Комплекс лабораторных методов диагностики цирроза включает:

• клинический анализ крови, коагулограмму и биохимию;
• общий анализ и микробиологию мочи на аэробы;
• цитологию дренажного экссудата;
• определение уровня С-реактивного белка;
• микроскопическое и бакисследование перитонеальной жидкости, определение активности амилазы в ней;
• анализ крови на иммуноглобулины;
• определение HbsAg (гепатит В), anti-HCV IgG/IgM (гепатит С) и антител к вирусу гепатита D.

Врачу может потребоваться оценка соотношения белковых фракций (исследование методом электрофореза). Он вправе назначить исследование крови для определения стерильности, уровня ферритина, прокальцитонина, церулоплазмина и трансферрина.

Для диагностики цирроза печени проводится инструментальное обследование:

• ЭФГДС;
• УЗИ;
• эластометрия печени;
• МРТ/КТ;
• торакоцентез с УЗ-контролем, дренирование брюшной полости;
• ЭКГ.

Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

В рамках лечения цирроза пациентам оказывают первичную и специализированную медпомощь амбулаторно или в условиях дневного/суточного стационара. Медуслуги проводят планово или в экстренном/неотложном порядке. Лечебный комплекс включает:

1. При госпитализации больного ежедневный осмотр гастроэнтерологом, терапевтом или хирургом. В отделении реанимации – суточное наблюдение. Уход за больным возлагается на младший/средний медперсонал.
2. Для контроля состояния больного назначают повторную диагностику цирроза: коагулограмму, общий/биохимический анализы крови, ЭФГДС и УЗИ.
3. По показаниям хирург устанавливает назогастральный зонд, накладывает портокавальный анастомоз, проводит парацентез для удаления транссудата, стентирование пищевода. Может потребоваться эндоскопическая операция на пищеводе для лигирования варикозных вен.
4. Для лечения цирроза и облегчения состояния больногопроводят гемотрансфузии, оксигенотерапию.
5. В качестве лечебного питания рекомендуется стандартная диета на протяжении от двух недель.

В приказе № 810н указано, что средняя продолжительность лечения цирроза составляет один год.

Лекарственные препараты для лечения цирроза

В рамках лекарственной терапии цирроза Минздрав рекомендует использовать:

• детоксицирующие средства, гепатопротекторы – «Орнитин» в суточной дозировке 9, 18 или 20 г;
• компоненты плазмы крови – человеческий альбумин (ССД 20–80 г);
• питательные растворы – парентеральное введение 21 г аминокислот в сутки;
• препараты для коррекции водно-электролитного баланса – растворы с хлоридами натрия/калия 0,5–1 л в сутки;
• сульфонамиды для выведения скапливающейся жидкости – предпочтителен «Торасемида» (ССД 10 мг), допустимо применение «Фуросемида» в суточной дозе 40 мг;
• антагонисты альдостерона (калий-/магний-сберегающие диуретики) – «Спиронолактон» 200 мг/сут.;
• аналоги вазопрессина – «Терлипрессин», в среднем 3 дня по 6 мг;
• аналоги соматостатина (для снижения уровня глюкагона/инсулина) – «Октреотид» (ССД 1200 мкг);
• комбинированные пенициллины для профилактики бактериальных осложнений и лечения цирроза, осложненного спонтанным перитонитом, – «Пиперациллин-Тазобактам» в суточной дозе 12 000 + 1 500 мг, средний курс – 7 дней;

• цефалоспорины (III поколение) – «Цефотаксим» по 4 г в сутки на протяжении недели;
• препараты из группы карбопенемов – «Меропенем» по 3 г в сутки в течение недели;
• лексредство из группы макролидов – разово 250 мг «Эритромицина»;
• компоненты крови – введение 2 ед. эритроцитарной взвеси.

Препараты назначают по непатентованному, группировочному или химическому наименованию, при их отсутствии – по торговому наименованию.

Российские врачи обязаны придерживаться принятого Минздравом стандарта лечения цирроза печени и регулярно обновляемых Клинических рекомендаций. Это необходимо, чтобы избежать судебных разбирательств с родственниками умершего пациента. Ввиду появления свежих данных исследований и регистрации новых препаратов на территории РФ возможно изменение лечебно-диагностического стандарта. Поэтому рекомендуем всем медикам регулярно обновлять свои профессиональные знания и практические навыки.

Диагностикой/лечением цирроза печени у взрослых занимаются гастроэнтерологи, а при отсутствии узкого специалиста – терапевты и семейные врачи. Тренинги по гепатологии, включающие изучение актуальных Клинических рекомендаций и приказа Минздрава № 810н, можно добавить в программу обязательного повышения квалификации.

Курс будет полезен специалистам, имеющим высшее образование по специальности «лечебное дело», «педиатрия», включая онкологов, реаниматологов, вирусологов и хирургов. За онлайн-обучение в Академии профессиональных стандартов начисляются баллы НМО. Дополнительно мы организуем стажировки медицинских специалистов в ведущих российских и зарубежных медцентрах.