Медицинская документация приемного отделения

Содержание:

1. Устройство и функции приемного отделения
2. Способы и виды госпитализации пациентов
3. Правила ведения медицинской документации
4. Виды документации приемного отделения

Все действия и манипуляции, которые проводятся с пациентами в приемном отделении, фиксируются в установленных формах медицинской документации. Перед устройством на работу в приемный покой досконально изучите структуру отделения, возлагаемые на вас обязанности, объем и правила заполнения медицинской документации.

Устройство и функции приемного отделения

Стационарное подразделение, занимающееся приемом пациентов, всегда располагается на первом этаже с удобным подъездом для машины скорой помощи. Отделение включает следующие зоны:

• регистратура и комната для ожидающих приема;
• смотровой кабинет и изолятор для пациентов с подозрением на заразную инфекцию;
• диагностическая комната для постановки диагноза;
• процедурная и перевязочная для оказания немедленной медпомощи;
• кабинеты дежурного врача и заведующего приемным отделением;
• хозяйственные помещения – санпропускник с душевой или ванной, зона переодевания и сдачи одежды, туалет.

В крупных медцентрах приемные покои оснащены кабинетами узкоспециализированной помощи, например, кардиологическим и рентгенологическим, а также лабораторией. Отделение оборудовано бактерицидными лампами для ежедневной дезинфекции и средствами для транспортировки тяжелых пациентов: каталками, носилками, инвалидными креслами.

В приемном отделении проводятся следующие мероприятия:

• Прием и оформление больных. Медсестра заполняет документацию, измеряет рост и вес, артериальное давление и температуру больного. Дежурный врач проводит осмотр. При необходимости вызывают специалиста узкого профиля. Пациенты, прибывшие на плановую госпитализацию, находятся в приемном покое не более 2 часов. Для осмотра и обследования экстренных больных отводится до 3 часов.
• Диагностика. Пациенту проводят инструментальные и лабораторные исследования в объеме, необходимом для оценки его состояния.
• Сортировка пациентов. В приемном отделении проводят безотлагательные манипуляции. Состояния, угрожающие жизни, требуют срочного перевода в реанимацию. Затем занимаются пациентами, которые не нуждаются в интенсивной терапии. Им дают рекомендации по обследованию и лечению в амбулатории или оформляют в профильное отделение. Медсестра обязана сопроводить больного до нужного подразделения стационара.
• Противоэпидемические мероприятия. При необходимости медработники проводят частичную или полную санобработку поступивших пациентов. При подозрении на заразную инфекцию больного изолируют. Уборка проводится по действующим нормам СанПиН. До окончания пандемии Covid-19 все медицинские специалисты руководствуются приказом Минздрава РФ №198н (последние изменения от 4.02.2022 г.).

Способы и виды госпитализации пациентов

Нуждающийся в лечении человек пропадает в приемное отделение следующими способами:

• с машиной скорой помощи – в результате ДТП, криминальной травмы или несчастного случая, при тяжелом течении острой или хронической патологии, требующей стационарного лечения;
• по направлению – от специалиста поликлиники при низкой эффективности амбулаторного лечения, по назначению комиссии военкомата или для обследования перед прохождением комиссии на инвалидность;
• самостоятельное обращение – из-за резкого ухудшения здоровья во время пребывания недалеко от лечебного учреждения;
• в рамках перенаправления из другого медучреждения – для оказания специализированной помощи по договоренности с руководством стационара.

В зависимости от степени тяжести состояния и способа прибытия больного, различают следующие виды госпитализации:

• Самостоятельное обращение. После оказания первой помощи и первичной врачебной консультации больного госпитализируют или рекомендуют обратиться в поликлинику.
• Экстренная помощь. Острая или хроническая в стадии обострения патология угрожает жизни больного, требует интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения. Предоставлять полис ОМС для оформления при этом необязательно.
• Плановая. Состояние больного не вызывает серьезной угрозы, но ему необходим круглосуточный мониторинг или плановая операция. В поликлинике выдают направление с диагнозом и результатами проведенных исследований. Пациент принимается в стационар в течение 30 дней, он должен иметь при себе паспорт и действующую медицинскую страховку.

Сотрудники приемного отделения не записывают и не определяют очередность плановой госпитализации.

Правила ведения медицинской документации

Все действия с пациентом фиксирует медсестра приемного покоя в специальных журналах. Она обязана:

• своевременно заполнять всю необходимую документацию;
• в полной мере отражать состояние больного и объем проведенных манипуляций;
• записывать диагноз с указанием кода по системе МКБ-10;
• делать записи на бумажных носителях разборчивым почерком без сокращений;
• вести документы в соответствии с принятыми Минздравом требованиями.

Журнал госпитализаций подписывает дежурный врач, указывает свою полную фамилию и время осмотра.

Виды документации приемного отделения

При работе с пациентами в приемном покое используют такие медицинские документы:

• Учетный журнал приема и отказов больным в стационарном лечении – в форме № 001/у записывают личные данные пациента и информацию о поступлении: кем и как он доставлен, в какое специализированное отделение направлен, предварительный диагноз. Если больного не госпитализировали, указывают причину отказа: отсутствие показаний, оказание медпомощи, перенаправление в другое ЛПУ и т. д.
• Медицинская карта стационарного пациента – на титульном листе Ф № 003/у указывают личные данные больного с номером телефона его или ближайших родственников, записывают информацию из истории болезни.
• Статистическая карта отбытия из стационара – в листке Ф № 066/у заполняют паспортную и левую часть. Форму вкладывают в медкарту вместе с температурным листом (Ф № 004/у), направлением из поликлиники или сопроводительным листком со скорой помощи. Необходимо приложить письменное согласие на оказание медпомощи, согласие на обработку личных данных и квитанцию с перечнем личных вещей госпитализированного больного, которые остаются на хранение.
• Журнал телефонограмм – медсестра сообщает в отдел МВД о поступлении пациентов с улицы в бессознательном состоянии и при подозрении на криминальную травму. О пациенте, прибывшем в критическом состоянии, в случае его смерти или направления в другую больницу медик сообщает родственникам.
• Журнал учета амбулаторных пациентов – в форме № 074/у записывают данные людей, которым была оказана медпомощь без госпитализации, а также объем проведенных процедур.
• Алфавитная книга – в конце смены медсестра записывает всех госпитализированных больных и пациентов, пребывающих в диагностической палате, для сбора статистики.
• Экстренное извещение в СЭС по форме № 058/у и журнал выявленных инфекционных заболеваний (в форме № 060/у) – сообщают о пациентах с педикулезом, чесоткой, микроспорией и другими инфекциями. О таких заболеваниях делают отметку на медкарте больного.

Старшая медсестра приемного покоя обязана заполнять журнал учета проведенных в приемном отделении процедур по форме № 029/у и журнал контроля работы стерилизаторов по форме № 257/у.

За промахи в заполнении медицинской документации и грубые нарушения при выполнении своих обязанностей сотрудник приемного отделения несет административную ответственность. Чтобы избежать ошибок и предупредить необоснованные обвинения со стороны пациентов и их родственников, «Академия профессиональных стандартов» рекомендует прослушать краткосрочные тренинги по скорой медицинской помощи, трансфузиологии и дезинфектологии. Мы проводим очно-заочные курсы по повышению квалификации и переподготовки медперсонала без отрыва от работы.