Содержание:
- Оценочный лист со списком медицинских процедур, процессов
- Создание службы по ВКК
- Назначение ответственного лица
- Разработка локального документа с порядком организации/работы ВКК
- Приложения по организации/осуществлению внутреннего контроля качества
- Проведение надзорных проверок
Один из основных критериев получения лицензии на медицинскую деятельность – реализация программы по внутреннему контролю качества (ВКК). Выполнение этого процесса в государственных и частных ЛПУ регламентируют Практические рекомендации, изданные Росздравнадзором, и Приказ № 785н, принятый Минздравом 31.07.2020. Предлагаем пошаговый алгоритм действий, который поможет четко спланировать надзорные мероприятия в контексте внутреннего контроля качества.
Оценочный лист со списком медицинских процедур, процессов
При формировании внутреннего контроля качества руководство ЛПУ составляет список направлений, по которым будет проводиться ВКК. Их перечень зависит от формата ЛПУ и специфики меддеятельности. В Предложениях Росздравнадзора указано 15 разделов. Основные из них:
- мероприятия по предупреждению и выявлению факторов риска для здоровья населения;
- соблюдение гражданских прав при предоставлении медуслуг;
- порядок оказания всех видов медпомощи, включая лабораторную/инструментальную диагностику, реабилитацию в медицинской организации;
- проведение медэкспертизы, диспансеризации, медосмотров;
- соблюдение ограничительных требований, изложенных в законе № 323-ФЗ;
- лекарственное обеспечение, безопасное применение препаратов;
- соответствие оказанной в ЛПУ медпомощи и состояния пациента, своевременность и полнота медуслуг;
- взаимодействие с другими медицинскими организациями;
- маршрутизация пациентов, соблюдение сроков оказания плановой медпомощи;
- соблюдение врачебной тайны;
- меры по эпидемической безопасности;
- ведение меддокументации;
- темпы дополнительного образования медперсонала для совершенствования медицинской деятельности.
В зависимости от нюансов меддеятельности внутреннему контролю качества подлежит медпомощь в особых эпидусловиях (гепатиты, туберкулез, ВИЧ), безопасность в хирургии и другие узкопрофильные разделы. Направления записывают в оценочные листы. В разделах формируют списки процедур и процессов с качественными/количественными показателями. Оценка производится по типу «да» и «нет», затем подсчитывается процент эффективности и безопасности:
- от 80 % – меддеятельность на высоком профуровне, нужен минимальный внутренний контроль качества;
- от 75 % – нужны исправления недочетов по некоторым направлениям;
- до 75 % – критические нарушения безопасности, необходимы кардинальные изменения.
В отдельной графе желательно оставлять пометки с мерами по оптимизации профильной деятельности медицинской организации, основанными на аналитике внутреннего контроля качества.
Создание службы по ВКК
Согласно законодательству о внутреннем контроле качества, аудит проводит специально сформированная комиссия. Она может состоять из нескольких сотрудников медицинской организации и/или одного наделенного ответственностью работника. В законах не указано, какие специалисты входят в состав надзорной группы ВКК. Решение остается за руководителем медучреждения. В любом случае необходимо разработать локальный приказ о назначении надзорного органа. Логично, что в составе комиссии по внутреннему контролю качества будут присутствовать врачи и другие медики, отличающиеся личной ответственностью и пунктуальностью.
Назначение ответственного лица
В п. 4 Требований Минздрава к внутреннему контролю качества отмечено, что ответственным за ВКК является руководство медицинской организации – главврач, заместитель заведующего. В локальном приказе о возложении полномочий указывают Ф. И. О., занимаемую должность ответственного работника.
Разработка локального документа с порядком организации/работы ВКК
В наиболее объемном нормативно-правовом документе тезисами сформированы положения формирования и работа внутреннего контроля качества, соответствующие законодательным регламентам:
- предназначение службы ВКК – плановые/внеочередные аудиторские проверки минимум раз в три месяца;
- права, обязанности всех членов службы по ВКК – для слаженной коллективной работы, эффективного мониторинга;
- задачи внутреннего контроля качества – совершенствование оказываемых услуг для поддержания безопасности и выхода на качественно новый уровень медицинской деятельности;
- цели – гарантия качественной медпомощи в медицинских организациях, оказываемой по принятым стандартам, клиническим рекомендациям;
- способы сбора данных для внутреннего контроля качества – медкарты и отчетные журналы, локальные акты, материалы для инструктажа, непосредственный мониторинг в рабочее время и опросники для сотрудников;
- взаимодействие контролирующей комиссии с руководством медицинской организации, рядовым персоналом – обеспечение конструктивной атмосферы в коллективе;
- условия регистрации результатов ВКК – перечень отчетной документации;
- порядок анализа показателей и постановка выводов по внутреннему контролю качества – необходим для совершенствования и обеспечения безопасности деятельности медицинской организации.
Приложения по организации/осуществлению внутреннего контроля качества
Развернутые дополнительные приказы по аудиту/анализу медицинской деятельности нужно периодически обновлять, не меняя объемного положения о создании и проведении внутреннего контроля качества:
- стандарты организации аудита. Для сокращения внушительного регламента ВКК надо создать итоговые документы из близких по сути стандартных операционных процедур (СОПов) для медицинских организаций. Они не должны противоречить клиническим рекомендациям. Из штата ЛПУ формируются рабочие группы. Специалисты, имеющие четкое представление в конкретном направлении, совершенствуют и упрощают внутренний контроль качества с учетом специфики профдеятельности медицинской организации. Около 25 объединенных стандартов имеют меньший объем и ту же информативность, что и раздельные протоколы;
- доработка должностных инструкций. Руководитель включает в обязанности медработника соблюдение стандартов внутреннего контроля качества в пределах своей компетенции. Это касается всех работников лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от вовлеченности в комиссию по ВКК;
- типы аудиторских проверок. Документ содержит график запланированных процедур внутреннего контроля качества с целью совершенствования меддеятельности по лечебным подразделениям, строгого контроля за исполнением профессиональных обязанностей и предупреждения профессиональных нарушений порядка обслуживания в медицинских организациях.
Целевой надзор вне запланированной схемы назначается в случаях:
- жалоб пациентов на одного/нескольких работников медицинской организации;
- летальных исходов;
- негативной статистики по качеству и безопасности меддеятельности;
- нежелательных последствий, связанных с оказанием услуг в медицинской организации;
- внутрибольничных инфекций.
Целенаправленный внутренний контроль качества обычно включает только углубленный аудит по конкретному направлению/подразделению медучреждения. Максимальная продолжительность проверки в медицинской организации – десять дней.
Отчетная документация
К основному документу с положением об организации/функционировании внутреннего контроля качества следует приложить:
- образец журнала, фиксирующего результаты внутреннего контроля качества;
- график заседаний комиссии;
- модель акта заседания аудиторской службы, объединенного протокола;
- форму отчета о деятельности врачебной комиссии.
Документы, регулярно заполняемые в ходе непосредственной медицинской деятельности, должны отражать достоверную информацию и соответствовать формату представленных образцов.
Приказ о данных по нарушениям установленного актами ЛПУ регламента безопасности среды
Этим документом назначают работника, ответственного за работу с зафиксированными подтверждениями по случаям несоблюдения противопожарного регламента в медицинской организации, правил работы с медоборудованием, падений пациентов и т. д. Анализируются все ситуации, которые угрожали жизни больных либо нанесли вред их здоровью. Сбор этой статистики обязателен для процедур внутреннего контроля качества.
Приказ по теме профилактики неинфекционных патологий
Фактически по этому документу анализируется объем и направленность санпросветработы в подразделениях ЛПУ. Мероприятия по актуальным вопросам ЗОЖ важны в контексте профилактики и учитываются при внутреннем контроле качества. Санитарно-просветительские лекции, профилактическая медицинская деятельность проводятся, даже если в медучреждении нет подразделения/кабинета медпрофилактики.
В папку с документами, регламентирующими порядок создания, проведения и анализа данных по внутреннему контролю качества могут входить и другие нормативные документы. Они составляются по наличию подразделений/кабинетов разного профиля в медицинской организации, характеру профдеятельности и особенностям оказываемых медуслуг.
Проведение надзорных проверок
Государственные и коммерческие медицинские организации вне зависимости от профиля меддеятельности обязаны проводить аудит. Внутренний контроль качества проводится согласно годовому графику. В форс-мажорных ситуациях назначается целенаправленный аудит медучреждения. Важно, чтобы документы имели графу для внесения запланированных мер по устранению недочетов, сроков их проведения и коррекции негативных последствий как для медицинской организации, так и для пациентов.
Итоги рекомендуется подводить каждый квартал. Для этого надзорная комиссия формирует обобщенный протокол всех заседаний за отчетный период. На рабочем совещании проводится анализ результатов внутреннего контроля качества и планирование стратегических целей по оптимизации медицинской деятельности на следующий период. Итоги подводят за полугодие, год. Поэтапный анализ позволяет своевременно устранять нарушения и корректировать дальнейшую тактику, анализировать итоги исправительных мероприятий.
Необходимо периодически пересматривать документацию по внутреннему контролю качества и своевременно вносить актуальные изменения. Несоблюдение принципов ВКК является нарушением лицензионного разрешения. Если недочеты в мониторинге выявит отдел Росздравнадзора, медицинская организация привлекается к ответственности. Согласно ст. 14.1 Административного кодекса, возможно наложение штрафных санкций на ЛПУ в размере до 200 тыс. рублей или отзыв лицензии на срок до трех месяцев.
Мероприятия по организации внутреннего контроля качества обеспечивают население квалифицированной и безопасной медпомощью. На фоне постоянного изменения законодательных нормативов даже опытным руководителям медицинских организаций сложно правильно сформировать нормативно-правовую базу. «Академия профессиональных стандартов» оказывает экспертную помощь в этом вопросе. В группу специалистов входят юристы, которые знают все тонкости оформления внутреннего контроля качества. Мы поможем подготовить необходимую документацию под ключ в соответствии с приказами Минздрава и рекомендациями Росздравнадзора.
