Ситуационные задачи по Онкологии

Ситуация.
Ситуация
Женщина 62 лет обратилась на прием к нейроонкологу в поликлинику онкологического центра
Жалобы
на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками.
Анамнез заболевания
В 2017 году диагностирован рак тела матки Т3сN1М0, III стадия.
Проведено лечение:
02.03.2017 г. хирургическое лечение: экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника. Гистологическое заключение: в теле матки рост серозной карциномы, врастающей в миометрий более чем на половину его толщи и прорастающей в строму шейки матки с наличием ангиолимфатической инвазии. Четыре лимфоузла с метастазами серозной карциномы. Заключение: серозная карцинома тела матки с прорастанием в строму шейки матки, метастазы в лимфоузлы параметрия.
С 28.04.2017 г по 09.06.2017 г. проведено 4 курса ПХТ по схеме: Паклитаксел-175 мг/м2 (300 мг)+Карбоплатин AUC=5 (450 мг) внутривенно в 1-й день, курсы химиотерапии 1 раз в 3 недели.
С 03.07.2017 г по 17.07.2017 г лучевая терапия: на 1-м этапе ДЛТ с 2-х противолежащих полей, размерами 16х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-15 Гр, далее методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-20 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-10 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Вторым этапом ДЛТ проведена методом биаксиллярного секторного качания, размеры поля 6х16 см, границы поля: верхняя-IV поясничный позвонок, нижняя-край лонного сочленения, РОД-2,5 Гр, СОД-45 Гр. Внутриполостная гамма-терапия проведена на аппарате «Мультисорс», РОД-5 Гр, СОД-15 Гр на глубину 0,5 см стенки культи влагалища. Осложнений не отмечено.
Далее пациентка проходила комплексное обследование каждые 3 месяца, отмечалась ремиссия заболевания.
В октябре 2018 года, появились жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, расстройство памяти, головные боли в утренние часы, слабо купирующиеся анальгетиками. При обращении в онкологический диспансер по месту жительства, рекомендовано и 24.10.2018 г. выполнено ПЭТ/КТ исследование всего тела, с 18-ФДГ, отмечено снижение плотности белого вещества полюсно-базальных отделов левой лобной доли, по другим органам без признаков прогрессирования основного заболевания. В анализах крови отмечено повышение уровня СА125 до 426,6 Е/мл.
Больная направлена в поликлинику онкологического центра, индекс Карновского 70 % на момент обращения.
Анамнез жизни
- хронические заболевания: хронический гастрит.
- не курит, алкоголем не злоупотребляет.
- профессиональных вредностей нет.
- аллергические реакции на медикаменты отрицает.
- опухолевые заболевания в семье: онкоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 67 кг, рост 164 см. Температура тела 36,4°С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Мышечная система: боли и атрофии нет. Кости и суставы: боли при пальпации нет, деформации нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Данные осмотра молочных желез: без патологических особенностей. Органы дыхания: жалоб нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 65/минуту, АД 103/68 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, патологические образования не пальпируются. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицательный с двух сторон. Стул регулярный, оформленный.
_Неврологический статус:_ Сознание ясное. Когнитивные нарушения в виде расстройства памяти. Умеренно выраженные головные боли. Движение глаз: нарушений нет. Конвергенция не нарушена. Аккомодация содружественная справа, содружественная слева. Снижение чувствительности на лице нет. Гипотрофии жевательных мышц нет. Боли в лице нет. Функция глотания сохранена. Голос звучный. Гипотрофии мышц шеи и плечевого пояса нет. Девиации языка нет. Нарушений чувствительности нет. Суставно-мышечное чувство сохранено. Двигательные функции не нарушены. Мышечный тонус не изменен. Мозжечковые функции не нарушены. Сухожильные и периостальные рефлексы не изменены, равномерны. Менингиальный симптомы отрицательные.
Результаты инструментального метода обследования
МРТ головного мозга с контрастным усилением
МРТ головного мозга с контрастным усилением: в правых верхней и средней лобных извилинах выявлено 2 объемных образования 4,4х2,5х3,0 см в диаметре, солидно-кистозной структуры, с зоной выраженного перифокального отека мозгового вещества. Смещение срединных структур влево до 0,8 см. Правый боковой желудочек мозга сдавлен. Срединные структуры смещены влево на 1 см.
Заключение: МР-картина поражения головного мозга.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) головного мозга с метионином
Определяются очаги с активной метаболической активностью в правой лобной доле. ИН (индекс накопления радиофармпрепарата) более 2,5. Полученные данные свидетельствуют о наличии активной опухолевой ткани в правой лобной доле головного мозга.
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, шейно-надключичных областей и забрюшинного пространства
Печень не увеличена, КВР правой доли 14,5 см. Контуры неровные, структура паренхимы с признаками диффузных дистрофических изменений, в доступных визуализации отделах очаговые изменения не определяются. Вены портальной системы не расширены, сосудистый рисунок не изменен. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены. В области ворот печени без патологических образований. Желчный пузырь обычных размеров, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные, четкие. Структура однородная, узловые образования не определяются. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, эхогенность не изменена. Структура паренхимы однородная, очаговые изменения не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Почки расположены типично, не увеличены, контуры четкие, ровные. Патологические образования не визуализируются. Соотношение паренхимы и почечного синуса сохранено, чашечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не определяются. Мочеточники не визуализируются. Надпочечники не визуализируются. Парааортальные, паракавальные, подвздошные лимфоузлы не визуализируются. В шейно-надключичных, в подключичных, подмышечных, паховых областях с обеих сторон патологически измененные лимфоузлы не визуализируются. Малый таз (ТВ УЗИ): Культя влагалища без признаков опухолевой патологии. Патологические образования в малом тазу не определяются. Свободная жидкость в малом тазу не определяется.
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
В лёгких без очаговых и инфильтративных изменений. Патологических изменений лёгочного рисунка не выявлено. Корни лёгких структурны, не расширены. Срединная тень расположена центрально, не расширена, ретростернальное пространство свободно.
Выпота в плевральных полостях не выявлено.
Заключение: патологических изменений в органах грудной клетки не выявлено.
Сцинтиграфия костей всего тела
На обзорных сцинтиграммах явных очагов повышенного накопления радиофармпрепарата (РФП) не выявлено.
Заключение: на момент исследования признаков вторичного очагового поражения скелета не выявлено.
Диагноз
Рак тела матки Т3сN1М0, III стадия. Состояние после комплексного лечения в 2017 году. Прогрессирование заболевания в октябре 2018 года: метастазы в головном мозге