Ситуационные задачи по Нефрологии

Ситуация.
Ситуация
Пациентка 60 лет, преподаватель, направлена на госпитализацию в отделение нефрологии.
Жалобы
На общую слабость, отеки ног, боли в суставах кистей и коленях, геморрагические высыпания на голенях и стопах, подъёмы артериального давления до 140/90 мм рт. ст.
Анамнез заболевания
25 лет назад диагностирован гепатит С, противовирусная терапия не проводилась в связи с низкой активностью заболевания (трансаминазы сыворотки в пределах нормы). Около 2 лет назад появились боли в суставах (коленные, локтевые - периодически с формированием бурситов), при обследовании выявлено повышение ревматоидного фактора (РФ), диагностирован артрит, принимала нестероидные противовоспалительные препараты с кратковременным эффектом. 2 месяца назад появились отеки голеней, стоп, геморрагическая сыпь на голенях, стопах. С этого же времени отметила постепенное нарастание слабости, одышки при минимальной нагрузке, уменьшение объема выделяемой мочи, повышение температуры тела до 37,8С, выявлено повышение АД до 180/100 мм рт. ст., креатинин крови 95 мкмоль/л +
Неделю назад при обследовании в поликлинике по месту жительства в анализах крови: гемоглобин 123-105 г/л, лейкоциты 6,6-7,6 тыс., тромбоциты 262-183 тыс. в мкл; общий белок 48,5 г/л, креатинин 117 мкмоль/л; ревматоидный фактор 1259 МЕ/мл, в анализах мочи выявлены белок 3,0-2,0 г/л, эритроциты 200,0 в п/зр. Врачом поликлиники направлена на госпитализацию в отделение нефрологии.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания и операции: 1-я беременность в возрасте 30 лет осложнилась развитием послеродового кровотечения, потребовавшим переливания крови. +
Наследственность не отягощена. +
Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Вес 69кг, рост 170 см. Температура тела 37,90С. Кожные покровы бледные, распространенные геморрагические высыпания на голенях и стопах, сливного характера. Отеки голеней и стоп. Суставы внешне не изменены, движения в них безболезненные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульс твердый, полный, ЧСС80 в минуту, АД 190/105 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перкуторно асцита нет. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Диурез 400 мл.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи


a| Параметр a| Значение
a| Количество a| 150 мл
a| Цвет a| желтый
a| Прозрачность a| полная
a| рН a| 6,0
a| Удельный вес a| 1015
a| Белок a| 3,5 г/л
a| Уробилин a| нет
a| Лейкоциты a| 2-4 в поле зрения
a| Эритроциты a| 50-70 в поле зрения
a| Цилиндры a| нет
a| Эпителий a| нет
a| Бактерии a| нет
a| Слизь a| немного
a| Бактерии a| нет


У пациентки выявлены протеинурия нефротического уровня и активный мочевой осадок (эритроцитурия).
Биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови


a| Наименование a| Значение a| Референсные значения a| Единицы измерения
a| Общий белок a| 43 a| 60-80 a| г/л
a| Альбумин a| 28 a| 35-50 a| г/л
a| Мочевина a| 23,2 a| 2,5-6,4 a| ммоль/л
a| Креатинин a| 157 a| 53-115 a| мкмоль/л
a| Холестерин общий a| 4,8 a| 1,4-5,7 a| ммоль/л
a| Триглицериды a| 1,3 a| 0,20-1,70 a| ммоль/л
a| Билирубин общий a| 14,9 a| 3,0-17,0 a| ммоль/л
a| Билирубин прямой a| 2,8 a| 0,0-3,0 a| ммоль/л
a| АЛТ a| 50 a| 10-49 a| ед/л
a| АСТ a| 48 a| 0-34 a| ед/л
a| ГГТ a| 34 a| 5-36 a| ед/л
a| Щелочная фосфатаза a| 91 a| 30-100 a| ед/л
a| ЛДГ a| 146 a| 135-230 a| ед/л
a| Мочевая кислота a| 573 a| 145-415 a| мкмоль/л
a| Калий a| 4,8 a| 3,5-5,0 a| ммоль/л
a| Натрий a| 140 a| 135-145 a| ммоль/л
a| Глюкоза a| 5,5 a| 3,89-5,83 a| ммоль/л
a| Кальций a| 2,2 a| 2,08-2,65 a| ммоль/л
a| Фосфор a| 1,04 a| 0,78-1,65 a| ммоль/л
a| Железо a| 24,3 a| 9 - 30 a| мкмоль/л
a| Ревматоидный фактор a| 420 a| 0,0-14,0 a| МЕ/мл
a| С-реактивный белок a| 27,0 a| <5 a| мг/л
a| рСКФ (по CKD-EPI) a| 47 a|
a| мл/мин/1,73 м2


У пациентки выявлено снижение сывороточных белковых показателей, повышение (по сравнению с результатами амбулаторного обследования) креатинина сыворотки, повышение мочевины, мочевой кислоты, РФ, С-реактивного белка, небольшое повышение уровня АСТ, АЛТ, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови


a| Наименование a| Результат a| Нормы
a| Гемоглобин a| 70 a| 120,0 - 160,0 г/л
a| Гематокрит a| 18,9 a| 35,0 - 47,0 %
a| Лейкоциты a| 8,6 a| 4,00 - 9,00 109/л
a| Эритроциты a| 2,5 a| 4,00 - 5,70 1012/л
a| Средний объем эритроцита (MCV) a| 83,0 a| 80,0 - 97,0 фл
a| Тромбоциты a| 200 a| 150,0 - 420,0 109/л
a| Лимфоциты абс. a| 2,6 a| 1,20 - 3,50 109/л
a| Моноциты абс. a| 0,4 a| 0,10 - 1,00 109/л
a| Нейтрофилы абс. a| 5,0 a| 2,04 - 5,80 109/л
a| Эозинофилы абс. a| 0,02 a| 0,02 - 0,30 109/л
a| Базофилы абс. a| 0,07 a| 0,00 - 0,07 109/л
a| Лимфоциты a| 17,5 a| 17,0 - 48,0 %
a| Моноциты a| 7,2 a| 2,0 - 10,0 %
a| Нейтрофилы a| 72,0 a| 48,00 - 78,00 %
a| Эозинофилы a| 3 a| 0,0 - 6,0 %
a| Базофилы a| 1,0 a| 0,0 - 1,0 %
a| СОЭ по Панченкову a| 39 a| 2 – 20 мм/ч


У пациентки выявлены анемия, ускоренная СОЭ.
Определение сывороточных маркеров: уровня антител к цитоплазме нейтрофилов (ANCA), маркеров системной красной волчанки, антифосфолипидного синдрома, криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора, комплемента


a| Параметр a| Результат a| Референсные значения
a| Антитела к MPO (p-ANCA) a| < 1:40 a| < 1:40
a| Антитела к PR3 (с-ANCA) a| < 1:40 a| < 1:40
a| Антитела к двухспиральной ДНК a| 0,8 a| 0.0- 10.0 МЕ/мл
a| Антинуклеарные АТ (иммуноблот)
Анти-SS-A (Ro) a| отр. a| не обнаружены
a| Анти-SS-В (La) a| отр. a| не обнаружены
a| Анти-Sm a| отр. a| не обнаружены
a| Анти-RNP a| отр. a| не обнаружены
a| Антинуклеарный фактор a| < 1:40 a| < 1:40
a| Антитела к кардиолипину IgM a| <2 a| <12MPL-Ед/мл
a| Антитела к кардиолипину IgG a| <2 a| <12MPL-Ед/мл
a| Антитела к β~2~-гликопротеину общие a| 13.38 a| <20 отн.ед/мл
a| С3компонент комплемента a| 0.89 a| 0.83-1.93г/л
a| С4компонент комплемента a| 0.23 a| 0.15-0.57г/л
a| Криоглобулины a| {plus}{plus}{plus} a| не обнаружены


Выявлена криоглобулинемия
Определение HCV антител, HCV-RNA


a| Параметр a| Результат a| Референсные значения
a| Антитела к HCV a| обнаружены a| Не обнаружены
a| HCV-RNA a| положительная a| Отрицательная


Выявлены антитела и репликация вируса гепатита С
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки расположены обычно, контуры ровные, левая 120х52х48 мм, паренхимы 20 мм, правая 119х54х47 мм, паренхима 21 мм, обычной эхогенности. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранна. Чашечно-лоханочная система не расширена. В режиме ЦДК почечный кровоток симметричный, прослеживается до коркового слоя. Заключение: диффузные изменения паренхимы почек
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ органов грудной клетки. +
Грудная клетка правильной формы. В паренхиме обоих легких инфильтративных изменений не выявлено. Корни легких не расширены, с четкими контурами, лимфоузлы не увеличены. Средостение не смещено, не расширено, лимфоузлы. Легочная артерия и ее ветви расположены типично, не расширены. Аорта расположена обычно, не расширена, стенки не утолщены, без кальцинатов. Сердце не увеличено. Перикард не утолщен. Жидкость в полости перикарда не определяется. Коронарные артерии – без кальцинатов в стенке. В плевральных полостях жидкость до 200 мл слева и 150 мл справа. Заключение: Двусторонний гидроторакс.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ ОБП: Печень увеличена: левая доля 62х60 мм, правая доля 120х112 мм, хвостатая доля 29х21 мм, контуры ровные, паренхима неоднородна, незначительно диффузно изменена. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены диаметром 5,3 мм, кровоток по ним не изменен – HV0 тип. Нижняя полая вена (печеночный отдел) 14 мм в диаметре, кровоток не изменен HV0 тип. Воротная вена 9 мм, направление кровотока правильное. Желчный пузырь не увеличен, поперечник 23 мм, стенки 2 мм, в теле перегиб, в просвете камней не определяется. Гепатикохоледох не расширен. Поджелудочная железа не увеличена, контуры неровные. Паренхима неоднородна, изоэхогенна. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка не увеличена, размерами 87х36 мм, структура однородная. Селезеночная вена диаметром 5 мм.
Заключение: Гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы.
Эхокардиография
Полости сердца не расширены. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная способность миокарда левого желудочка в пределах нормы (ФВ 66 %). Уплотнение стенок аорты, структур аортального клапана, митрального клапана. Недостаточность митрального клапана 1 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Незначительный гидроперикард.
Диагноз
Криоглобулинемический васкулит, ассоциированный с HCV-инфекцией, с поражением почек, кожи, суставов