Ситуационные задачи по Гематологии

Ситуация.
Ситуация
Мужчина 66 лет был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара после обращения в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
На появление «мурашек» в области кистей и стоп, головокружение, общую слабость, боли в языке. Отмечает, что коллеги по работе заметили бледность кожи, и желтоватый цвет склер.
Анамнез заболевания
В возрасте 59 лет у пациента внезапно, в покое, возникло чувство жжения за грудиной, сопровождавшееся повышенной потливостью, чувством нехватки воздуха и страхом смерти. Данные жалобы сохранялись в течение нескольких часов. Обращался в поликлинику по месту жительства. На снятой электрокардиограмме патологии не выявлено. В виду тяжёлого состояния и сохраняющегося болевого синдрома пациент был госпитализирован с диагнозом «Острый коронарный синдром». В стационаре повторно снята ЭКГ – без признаков ишемии. Исследованы тропонины: тропонин I=0.1 нг/мл, тропонин T=0.01 нг/мл. Учитывая жалобы на остро возникшую нехватку воздуха, был оценён риск развития тромбоэмболии лёгочной артерии: по шкале Wells 0 баллов (низкий риск ТЭЛА), по шкале Geneva 0 баллов (низкий риск ТЭЛА); на ЭКГ признаков перегрузки правых отделов нет. При проведении ЭхоКГ: ЛП из апикальной позиции 4.0х5.0, ЛП 2.5 – 4.0, ПП из апикальной позиции 2.6х4.2 см, КДО ЛЖ 43 мл, КСО ЛЖ 50 мл, давление в ЛА 28 мм рт. ст., ФВ по методу Симпсона 53%, зон гипо-, дис-, акинезии не выявлено. СДЛА 17 мм рт. ст. Показаний к проведению КТ ангиографии с контрастированием с целью исключения ТЭЛА не было.
Тогда же, при более детальном опросе выяснилось, что пациент отмечал появление болей сразу после приёма пищи (был на банкете), где выпил «большое количество алкоголя». Помимо этого, обращало на себя внимание, что за последние полгода одежда стала велика на 2 размера. Была проведена ЭГДС с биопсией. Заключение: язва малой кривизны в области кардиального отдела; Forrest III. При биопсии были выявлены низкодифференцированные клетки. С целью поиска отдалённых метастазов проводились УЗИ брюшной полости (метастазы в л/у по малой кривизне, в воротах печени, в печени не выявлены), УЗИ малого таза (метастаз Шницлера не выявлен), УЗИ мягких тканей околопупочной области (метастаз сестёр Айриш не выявлен); при пальпации области между ножек грудино-ключичной мышцы слева увеличенных л/у (метастаз Вирхова) обнаружено не было. После нескольких курсов химиотерапии пациенту была проведена проксимальная субтотальная резекция желудка. При выписке рекомендовано наблюдение онколога по месту жительства, соблюдение строгой диеты.
На протяжении последующих 7 лет состояние оставалось удовлетворительным, однако, в течение последнего месяца появились парестезии по типу перчаток и носков, отметил снижение всех видов чувствительности и аппетита, общую слабость, в связи с чем обратился в поликлинику по м/ж, откуда был госпитализирован в стационар с подозрением на транзиторную ишемическую атаку.
Анамнез жизни
* Другие хронические заболевания: Хроническая обструктивная болезнь лёгких.
* Наследственность – отец умер от рака (какого не помнит) в 68 лет.
* Курит 1 пачку в день в течение ~20 лет. Индекс курящего человека – 20 пачка/лет.
* Профессиональных вредностей не имеет
* Аллергических реакций не было
Объективный статус
Состояние при поступлении средней степени тяжести. Температура тела — 36,8°С. При осмотре кожные покровы бледно-розовые. Видимые слизистые: бледные, склеры субиктеричны. Периферических отёков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рост 188 см, вес 78 кг, индекс массы тела 22 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. Грудная клетка цилиндрической формы. При сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный. При аускультации дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью лёгких. Частота дыхательных движений — 19 в минуту, SpO~2~ – 97%. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — нижний край II ребра, левая — на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, приглушённые. Шумов нет. I и II тоны без изменений. Частота сердечных сокращений — 88 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, нормального наполнения и напряжения. Артериальное давление — 123/85 мм рт. ст. Язык: атрофия сосочков языка («лакированный» язык). Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —9х9х8 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: не пальпируется. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание, со слов пациента, без особенностей.
Результаты обследования
Общий анализ крови


3+a|
Общий анализ крови
с лейкоцитарной формулой
a| Лейкоциты a| 2,4 х 109/л a| 4,00-10,00
a| Эритроциты a| 2,09 х 1012/л a| 4,30-5,70
a| Гемоглобин a| 88 г/л a| 132-173
a| Гематокрит a| 38 % a| 39,0-49,0
a| MCV a| 109 fL a| 80,0-99,0
a| МCH a| 38 пг a| 27,0-34,0
a| MCHC a| 311 г/л a| 300-380
a| ЦП a| 1,26 a| 0,86-1,05
a| Тромбоциты a| 170 х 109/л a| 180-320
a| Нейтрофилы a| 5,48 х 109/л a| 1,80-7,70
a| Лимфоциты a| 2,50 х 109/л a| 1,00-4,80
a| Моноциты a| 0,67 х 109/л a| 0,05-0,82
a| Эозинофилы a| 0,26 х 109/л a| 0,02-0,50
a| Базофилы a| 0,07 х 109/л a| 0,00-0,08
a| Нейтрофилы a| 61,0% a| 47,0-72,0
a| Палочкоядерные нейтрофилы a| 5% a| 1-6%
a| Сегментоядерные нейтрофилы a| 37% a| 45-72%
a| Лимфоциты a| 54 % a| 19,0-37,0
a| Моноциты a| 3 % a| 3,0-12,0
a| Эозинофилы a| 2 % a| 2,0-5,0
a| СОЭ a| 38 мм/час a| 2-20


Определение содержания витамина B12 и В9 в сыворотке крови


3+a| Цианкобаламин, фолиевая кислота
| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| В~12~, (цианкобаламин) пг/мл a| 70,00 a| 191,0-663,00
a| В~9~ (Фолиевая кислота), нмоль/л a| 27,90 a| 7,00-39,70


Биохимический анализ крови


3+a|
Биохимический анализ крови
| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Общий белок a| 80,0 г/л a| 64,0-83,0
a| Альбумин a| 46 г/л a| 35,0-52,0
a| Глюкоза a| 4,8 ммоль/л a| 3,3-5,5
a| Креатинин a| 75,9 мкмоль/л a| 64-115
a| Азот мочевины a| 3,48 ммоль/л a| 2,5-9,2
a| Мочевая кислота a| 200,35 мкмоль/л a| 202,30-416,50
a| Билирубин общий a| 28,0 a| 0,00-21,00
a| Билирубин прямой a| 6,5 a| 0,00-5,00
a| Билирубин непрямой a| 21,5 a|
a| АСТ a| 29,3 Ед/л a| 0,0-32,0
a| АЛТ a| 19,4 Ед/л a| 0,0-33,0
a| ЛДГ a| 350 Ед/л a| 135-214
a| Железо сыворотки a| 19,0 мкмоль/л a| 6,60-26,00
a| ОЖСС a| 42,80 a| 45,30-77,10
a| ЛЖСС a| 23,80 мкмоль/л a| 20,00-62,00
a| Ферритин сыворотки a| 76,0 мкг/л a| 10,00-120,00
a| Амилаза панкреатическая a| 33 Ед/л a| 0-53


Исследование на суточную альбуминурию


3+a| Альбумин в суточной моче
a| Показатель a| Результат a| Референсные значения
a| Альбумин a| 25,0 мг/сут a| 0,00-30,00


Результаты обследования
Цитологическое исследование мазка костного мозга
Макроцитоз, гиперхромия эритроцитов, встречаются эритроциты с базофильной пунктацией.
Тельца Жолли (тельца Хауэлла-Жолли) - мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1 - 2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2 - 3) в одном эритроците. Представляют собой остаток ядра после удаления его РЭС.
Кольца Кебота - остатки оболочки ядра эритрокариоцита в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.
Заключение: мегалобластный тип кроветворения: клеточность костного мозга повышена, в препарате большое количество мегалобластов; выявляются гиперсегментированные нейтрофилы, а также гигантские миелоциты, метамиелоциты и п/я нейтрофилы.
Диагноз
B12 дефицитная анемия